Pharmacy transfer policy

Politique de transfert de pharmacie

Dernière mise à jour : 20 Juillet, 2020

J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par Pharmacie Van Nguyen Inc et je consens à y transférer mon dossier patient incluant mes ordonnances actives et échues, ma couverture d’assurance, le type de contenant utilisé pour mon emballage, mon historique pharmacothérapeutique et  le nom et numéro de permis des  prescripteurs à mon dossier.

Je comprends qu'un formulaire comme celui présent ci-bas sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement. Cette décision ne m’a pas été imposée et je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Advenant ce cas, la présente autorisation ne serait plus valide.

 

Je comprends qu'en consentant au transfert de pharmacie au nom d'une tierce personne, je serai dans l'obligation de présenter une autorisation légale à Pharmacie Van Nguyen inc.

 

Formulaire de consentement

Nom complet du patient :

Nom de la résidence:

Adresse :

Nom de la pharmacie :

Adresse :

Date du l'obtention du consentement :

Pharmacie Van Nguyen inc.

3025 Boulevard Tessier, Laval, QC H7S 2M1